กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย

ที่ 11/2562
วันที่ 20 ธันวาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการอบรมให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายแบบวู้ดบอลเพื่อสุขภาพและนันทนาการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุอนามัยท่าจีน จำนวน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุอนามัยท่าจีน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) พ.ต.ท.วนาอวะภาค ชมรมผู้สูงอายุอนามัยท่าจีน 94/1 ม.7 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.สกล วัฒนอัมพร
)
หน.ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,535,815.35 บาท (สองล้านห้าแสนสามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบห้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร ไตรเชษฐกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ.ทวี จันทร์อ้นรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธงชัย เส้งนนท์นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 21070687
ลงวันที่ 20 ธันวาคม 2561
จำนวนเงิน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ พ.ต.ท.วนาอวะภาค ชมรมผู้สูงอายุอนามัยท่าจีน 94/1 ม.7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธงชัย เส้งนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร ไตรเชษฐกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.สกล วัฒนอัมพรหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : พ.ต.ท.วนาอวะภาค
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน