กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน

ที่ 001/2562
วันที่ 21 มกราคม 2562

เรียน นายก อบต.ขอนคลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขอนคลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหมุ่บ้านสะอาด ปลอดขยะ ไร้โรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมครูผู้ดูแลเด็กตำบลขอนคลาน จำนวน 40,690.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมครูผู้ดูแลเด็กตำบลขอนคลาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,690.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมครูผู้ดูแลเด็กตำบลขอนคลาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชำนาญ เย็นทั่ว
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,748.85 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยสี่สิบแปดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ขอนคลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวิทย์ เพ็ชรเพ็งปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อนนายก อบต.ขอนคลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06692251
ลงวันที่ 21 มกราคม 2562
จำนวนเงิน 40,690.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมครูผู้ดูแลเด็กตำบลขอนคลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ ดำอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ขอนคลาน

ลงชื่อ
 
(
นายชำนาญ เย็นทั่ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน