กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 044/2562
วันที่ 26 กันยายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา จำนวน 101,196.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,950.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
)
คนงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 102,716.40 บาท (หนึ่งแสนสองพันเจ็ดร้อยสิบหกบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนูผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำน้อย หนูแสงนายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12983270
ลงวันที่ 26 กันยายน 2562
จำนวนเงิน 1,950.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632590404
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน