กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ

ที่ 016/2562
วันที่ 26 กรกฎาคม 2562

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตำบลต้นแบบ ลูกสุขภาพแข็งแรงด้วยนมแม่ ประจำปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลตาแกะ จำนวน 11,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลตาแกะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชีเงินฝากศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนม.2 ต.ตาแกะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 76,352.16 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบสองบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ ทองสังข์ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลอบต.ตาแกะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26616554
ลงวันที่ 26 กรกฎาคม 2562
จำนวนเงิน 11,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชีเงินฝากศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนม.2 ต.ตาแกะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ ทองสังข์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลอบต.ตาแกะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน