กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 12
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากของชาวบาละบูรณาการทุกกลุ่มวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบาละ จำนวน 19,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบาละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านบาละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 885,794.15 บาท (แปดแสนแปดหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสี่บาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุวรรนา กาญจนรัตน์นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภรองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภรองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874764
ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2562
จำนวนเงิน 19,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านบาละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิดา ไชยลาภ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน