กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง

ที่ 006/2562
วันที่ 14 มิถุนายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในตำบลมะนังยง ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง จำนวน 26,900.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,900.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 354,236.53 บาท (สามแสนห้าหมื่นสี่พันสองร้อยสามสิบหกบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนผุ้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวราพร นิบูร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เซ็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,900.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัยปลอดทองสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo