กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ที่ 9/2562
วันที่ 3 เมษายน 2562

เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มคุณภาพชีวิตและสุขภาพ ผู้สูงอายุด้วยไม้พลอง ในปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านปิยา จำนวน 12,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านปิยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุบ้านปิยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเกื้อม พรหมสะอาด
)
ประธานชมรมผู้สูงอายุวัดปิยาราม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 181,257.75 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ หามะนักวิชาการศึกษาชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง นักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายราวี สรรพสินผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดารองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดานายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุบ้านปิยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายราวี สรรพสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ปิยามุมัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ หามะนักวิชาการศึกษาชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง นักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน