กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 58-62
วันที่ 19 เมษายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกิจกรรมทางกายด้วยการเต้นออกกำลังกาย เพื่อสุขภาพประชาชน เขตเทศบาลนครยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเต้นเพื่อสุขภาพสูงวัย เทศบาลนครยะลา จำนวน 89,125.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเต้นเพื่อสุขภาพสูงวัย เทศบาลนครยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 89,125.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมเต้นเพื่อสุขภาพสูงวัย เทศบาลนครยะลา (สปสช.) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรวีวรรณ อินทจันทร์
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 19,124,524.80 บาท (สิบเก้าล้านหนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบสี่บาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 89,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์รก.ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 89,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ปลัดเทศบาลนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 89,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก เทศมนตรีนครยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 89,125.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเต้นเพื่อสุขภาพสูงวัย เทศบาลนครยะลา (สปสช.)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครยะลา

ลงชื่อ
 
(
นางอำพัน ปลื้มใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสำนักการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 89,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 89,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน