กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร

ที่ 01/2562
วันที่ 18 เมษายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิมตำบลบ้านหาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดอิสลามบ้านคู ร่วมกับมัสยิดอิสลามท่าหาด และมัสยิดอิสลามคดยาง จำนวน 14,745.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดอิสลามบ้านคู ร่วมกับมัสยิดอิสลามท่าหาด และมัสยิดอิสลามคดยาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,745.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดอิสลามบ้านคู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสิปปวิชญ์ หน่อทองแดง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 367,964.72 บาท (สามแสนหกหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวละออ สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,745.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวละออ สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชคปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสักการียา หวังบิลหมัดนายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13019240
ลงวันที่ 18 เมษายน 2562
จำนวนเงิน 14,745.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดอิสลามบ้านคู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสักการียา หวังบิลหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชค
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านหาร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,745.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,745.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวละออ สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน