กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ

ที่ 013
วันที่ 29 เมษายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายกลุ่มผู้สูงอายุ ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ บ้านโคกตีเต หมู่ที่ 2 จำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ บ้านโคกตีเต หมู่ที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเพียร ขุนช้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ...ยูโซ๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,222,338.54 บาท (หนึ่งล้านสองแสนสองหมื่นสองพันสามร้อยสามสิบแปดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ-ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ-ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ- ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัสสันต์ ดือเร๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเพียร ขุนช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวัสสันต์-ดือเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ - ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ - ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน