กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 33/2560
วันที่ 18 เมษายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนิบงบารู จำนวน 27,075.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนิบงบารู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,075.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนิบงบารู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,050,274.10 บาท (สองล้านห้าหมื่นสองร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาฮาหมัดดือราแมกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮาหมัด ดือราแมรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแมนายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,075.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนิบงบารู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 010612836054
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะกรรมการและผู้ช่วยเขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเตงนอก ครั้งที่1/2560 เมื่อวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2560
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน