กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง

ที่ 13/2562
วันที่ 21 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมทันตสุขภาพเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียนระดับอนุบาลฯ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๒ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลห้วยนาง จำนวน 29,995.70 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลห้วยนาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,995.70 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ต.ห้วยนาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมือง
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 741,053.38 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นหนึ่งพันห้าสิบสามบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธวัช เพชรเรือนทองรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,995.70 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เจริญฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,995.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,995.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ ชูแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,995.70 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ต.ห้วยนาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013572944767
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กลิ่นบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,995.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,995.70 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เจริญฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน