กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ ......../2562
วันที่ 28 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคทางตาและช่วยเหลือความผิดปกติทางสายตาของประชาชนในเขตเทศบาลเมืองสิงหนคร เขตที่ 2 สทิงหม้อ ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 479,400.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 479,400.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา หวันละเต๊ะ
)
อนุกรรมการฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,612,736.04 บาท (สามล้านหกแสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบหกบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 479,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 479,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 479,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนริศรา มณีโชติประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 479,400.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนริศรา มณีโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 479,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 479,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน