กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู

ที่ 52/62
วันที่ 27 มิถุนายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพด้วยการแพทย์แผนไทย ม.14 ต.ละงู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ม.4 ต.ละงู จำนวน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ม.4 ต.ละงู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางบีฉ๊ะ องศารา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี โสะนุ้ย
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 477,761.63 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยหกสิบเอ็ดบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพ่วงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละงู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสายนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางบีฉ๊ะ องศารา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสาย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี โสะนุ้ยนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน