กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่

ที่ 9/62
วันที่ 17 มิถุนายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รวมพลัง อสม.จัดการขยะชุมชนบ้านหัวควน ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวควน จำนวน 8,845.00 บาท (แปดพันแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,845.00 บาท (แปดพันแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุณีย์ นิ่มดวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา เกิดเอียด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 347,093.31 บาท (สามแสนสี่หมื่นเจ็ดพันเก้าสิบสามบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจประยูร เพ็ชรรัตน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,845.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา มีบุญรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปลื้ม เซาะปลอดปลัดเทศบาลตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,845.00 บาท (แปดพันแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุณีย์ นิ่มดวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายทวี มีพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,845.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา เกิดเอียดนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน