กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้

ที่ 21/2562
วันที่ 26 สิงหาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนสุขภาพดีมีการออกกำลังกาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 9 จำนวน 28,715.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,715.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมส่งเสริมสุขภาพบ้านหัวยาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางระพีพรรณ บัวอินทร์
)
รองปลัดเทศบาล ร/ก แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,340,242.93 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสี่หมื่นสองร้อยสี่สิบสองบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนภสร แก้วศรีนวลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณีหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
กฤษณะ แก้วเกตุปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณนายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,715.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพบ้านหัวยาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาคูหา บัญชีเลขที่ 013342442578
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าหน่วยงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนภสร แก้วศรีนวลเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน