กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 5-63
วันที่ 31 ตุลาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 [ข้อ 10(4)] ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา จำนวน 612,040.00 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นสองพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,710.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรวีวรรณ อินทจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรวีวรรณ อินทจันทร์
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 17,818,426.34 บาท (สิบเจ็ดล้านแปดแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยยี่สิบหกบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์รก.ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ปลัดเทศบาลนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกเทศมนตรีนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,710.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรวีวรรณ อินทจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบังอร พรหมมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน