กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง

ที่ 63-L4113-4-09
วันที่ 11 สิงหาคม 2563

เรียน นายก อบต.ปุโรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายอุสมาน เซ็ง จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายอุสมาน เซ็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอุสมาน เซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิรมล แกล้วกล้า
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 315,286.51 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยแปดสิบหกบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็งรองปลัด อบต. รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรือมา กาซอนักบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็งรองปลัด อบต. รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะมิง สะแตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20040531
ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอุสมาน เซ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836410
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะมิง สะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน