กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ

ที่ 22
วันที่ 29 กันยายน 2563

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 95,800.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,375.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนาเซร์ หวังจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 111,131.51 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบเอ็ดบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ กะจินักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาริณี ลีวันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี อีซอเลขานุการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31447248
ลงวันที่ 29 กันยายน 2563
จำนวนเงิน 11,375.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนาเซร์ หวังจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118137984
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ กะจินักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo