กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะกว๊ะ

ที่ 11/2563
วันที่ 22 กันยายน 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะกว๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ จำนวน 61,620.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลจะกวีะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรกมล บัวขวัญ
)
นักพัฒนาชุมชน/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 834,001.45 บาท (แปดแสนสามหมื่นสี่พันหนึ่งบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ สวนจันทร์หัวหน้าสำนักปลัด/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอมัสกี สะแมผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสหิดล บินตำมะหงงเลขานุการกองทุน./ปลัดอบต.จะกว๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสหิดล บินตำมะหงง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลจะกวีะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสหิดล บินตำมะหงง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ สวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอมัสกี สะแมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน