กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง

ที่ 14/2563
วันที่ 28 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุน ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน จำนวน 45,895.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,020.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษยา ศิตลาภ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 529,721.14 บาท (ห้าแสนสองหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบเอ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภา นันทพุฒผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรา นิลทับทิมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,020.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภา นันทพุฒ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน