กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง

ที่ 4/2563
วันที่ 9 มกราคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกงู จำนวน 22,809.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกงู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,809.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวแวสุนียะห์ อาแด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,662.06 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันหกร้อยหกสิบสองบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ศักดิ์นรินทร์ ศรีฉ่ำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,809.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ ปริยานภาพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชรผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมาน เซ็งโต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,809.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวแวสุนียะห์ อาแด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมาน เซ็งโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิสา สุขเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,809.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,809.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสะมาน เซ็งโต๊ะประธานกรรมการกองทุน สปสช. อบต. บางขุนทอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ปี 2563
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน