โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มีความรู้ ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตให้ปกติ และไม่เกิดโรคแทรกซ้อน (2) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีความรู้ ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ และไม่เกิดโรคแทรกซ้อน (3) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะไตเสื่อมระยะที่ ๓ มีความรู้ ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ค่าการทำงานของไตดีขึ้น
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) ประชาสัมพันธ์โครงการผ่าน อสม.และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในวันที่รับยาโรคเรื้อรัง (2) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (3) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน (4) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื้อมระยะ 3 (5) ติดตามตรวจสุขภาพซ้ำ (6) กิจกรรมรับยาในคลีนิกโรคเรื้อรัง อสม.ดูแลให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต และเจาะเลือดตรวจน้ำตาลในเลือดลงบันทึกในแฟ้มครอบครัวและสมุดประจำตัว (7) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (8) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน (9) แลกเปลี่ยเรียนรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื้อมระยะ 3 (10) กิจกรรมตรวจซ้ำ ในกลุ่มเป้าหมาย
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...