กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง

ที่ 10/2563
วันที่ 17 มกราคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ร้านอาหารแผงลอย ใส่ใจผู้บริโภค สู่ตำบลปลอดโฟม และร้านชำปลอดยาอันตราย สอน.พะตง อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯตำบลพะตง อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา จำนวน 90,866.00 บาท (เก้าหมื่นแปดร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯตำบลพะตง อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,866.00 บาท (เก้าหมื่นแปดร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ตำบลพะตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐริกา นิชรานนท์
)
คณะทำงาน/ผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,185,496.18 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนแปดหมื่นห้าพันสี่ร้อยเก้าสิบหกบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเกสรี สินเสน่ห์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 90,866.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฏฐริกา อรัญดรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,866.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เรืองช่วยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,866.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 90,866.00 บาท (เก้าหมื่นแปดร้อยหกสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ตำบลพะตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี วิเชียร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,866.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,866.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกสรี สินสเน่ห์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน