กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด

ที่ 18/2563
วันที่ 30 มกราคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองขุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการการกู้ชีพ และช่วยชีวิตทางน้ำเบื้องต้น ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด จำนวน 36,060.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,060.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีระ จันทร์ทองพูน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,126,841.81 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสองหมื่นหกพันแปดร้อยสี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาทินี ทองคำเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สันมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองขุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ บริรักษ์กิจดำรงรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลคลองขุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,060.00 บาท (สามหมื่นหกพันหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสตูล บัญชีเลขที่ 010752450554
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธีระ จันทร์ทองพูน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาทินี ทองคำเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน