กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู

ที่ 19/260
วันที่ 27 กันยายน 2560

เรียน นายก อบต.คู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์และป้องกันโรคไข้เลือดออก ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คู จำนวน 220,000.00 บาท (สองแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,800.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวันซัครีย์ แวดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยาประนอม
)
หัวหน้าสำนักปลัดฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,264,537.74 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชุติกาญจน์ทองสุขนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์แวดอเลาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.คู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธรณ นครปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสามารถสะเงะยุนุ่ยนายก อบต.คู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,800.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวันซัครีย์ แวดอเลาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสามารถสะเงะยุนุ่ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.คู

ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์แวดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยาประนอมหัวหน้าสำนักปลัดฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน