กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต

ที่ 20/2563
วันที่ 11 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดขยะ ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมป้องกันควบคุมโรคในชุมชน ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ม.5 บ้านปลักปลา ตำบลโฆษิต อำเภอ ตากใบ จำนวน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ม.5 บ้านปลักปลา ตำบลโฆษิต อำเภอ ตากใบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเจ๊ะรอฮายู เจ๊ะอูมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเจ๊ะรอฮายู เจ๊ะอูมา
)
ประธานชมรมอสม.ม.5 บ้านปลักปลา ตำบลโฆษิต อำเภอตากใบ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 424,288.44 บาท (สี่แสนสองหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบแปดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ทองจินดาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ เจะเตะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ทองจินดาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช บุตรรักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเจ๊ะรอฮายู เจ๊ะอูมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010552810962
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช บุตรรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกรวิทย์ พรหมพูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช บุตรรักษ์ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.โฆษิต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo