กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูงหัวใจและหลอดเลือด รพ.สต.นางเหล้า อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา ปีงบประมาณ 2560

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล

ที่ 13/60
วันที่ 29 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูงหัวใจและหลอดเลือด รพ.สต.นางเหล้า อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนางเหล้า จำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนางเหล้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมรัตน์ขำมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจิระพรรติแก้วมัน
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 535,667.24 บาท (ห้าแสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบเจ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญกาญจนเพ็ญผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายพินธ์ุมณีโชตินักวิเคราะห์นโยบายและแผนชุำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปริญญาแพเพชรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชมยุพยงค์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19437870
ลงวันที่ 29 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสมรัตน์ขำมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสทิงพระบัญชีเลขที่ 017912482866
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชมยุพยงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญกาญจนเพ็ญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญกาญจนเพ็ญผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน