กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี

ที่ 3/2563
วันที่ 16 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดยาเสพติด ชีวิตปลอดภัย หมดทุกข์ปลอดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสวัสดิการมัสยิดดารุ้ลอิสลามียะห์ จำนวน 30,732.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสวัสดิการมัสยิดดารุ้ลอิสลามียะห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,732.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนสวัสดิการมัสยิดดารุ้ลอิสลามียะห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 443,050.03 บาท (สี่แสนสี่หมื่นสามพันห้าสิบบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาอีมานคณะทำงานกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,732.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัชนีกร แซ่เฮงนวก.การเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,732.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรสิทธิ์ อิศโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,732.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อุมาจิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,732.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนสวัสดิการมัสยิดดารุ้ลอิสลามียะห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อุมาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,732.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,732.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา อีมานคณะทำงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน