กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง

ที่ 004/2563
วันที่ 14 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านบลูกาฮีเล จำนวน 94,775.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านบลูกาฮีเล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 94,775.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านบลูกาฮีเล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภูมินันท์ มณีโชติ
)
นักจัดการงานทั่วไปรักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 776,011.04 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นหกพันสิบเอ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีล๊ะ ฮูลูสาเเละผู้ช่วยนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 94,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 94,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลังรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 94,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 94,775.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านบลูกาฮีเล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552686270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ลงชื่อ
 
(
นายภูมินันท์ มณีโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 94,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 94,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน