กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการพัฒนาศักยภาพศูนย์ควบคุมโรคติดต่อตำบลบาโหย และการควบคุมโรคไข้เลือดออก ไข้มาลาเรีย โควิด-19 และโรคติดต่ออื่นๆ อย่างบูรณาการ ปี 2563

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย

ที่ 63-L5259-1-01
วันที่ 29 มิถุนายน 2563

เรียน นายก อบต.บาโหย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพศูนย์ควบคุมโรคติดต่อตำบลบาโหย และการควบคุมโรคไข้เลือดออก ไข้มาลาเรีย โควิด-19 และโรคติดต่ออื่นๆ อย่างบูรณาการ ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหย ตำบลบาโหย อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหย ตำบลบาโหย อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดา เดชรัก
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 206,347.13 บาท (สองแสนหกพันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย สิทธิชัยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโหย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สุมิตร สุมนนอกปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแวว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแวว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน