กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ

ที่ 9/2560
วันที่ 30 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.จะแนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาศักยภาพแกนนำสตรีและแกนนำหมู่บ้านด้านมะเร็งปี ๒๕๖๐ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.จะแนะ จำนวน 54,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.จะแนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) "เงินบำรุง(ประกันสุขภาพ)รพ.จะแนะ" จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ อาแซ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 660,509.67 บาท (หกแสนหกหมื่นห้าร้อยเก้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดองค์องค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะแนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสาอุดี บาโดนายก อบต.จะแนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 54,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ "เงินบำรุง(ประกันสุขภาพ)รพ.จะแนะ"
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 012552601062
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมานนาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.จะแนะ

ลงชื่อ
 
(
นายอาซิอาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน