กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ที่ 5
วันที่ 25 มิถุนายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ถ้ำทะลุ ปี 63 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ถ้ำทะลุ จำนวน 43,232.00 บาท (สี่หมื่นสามพันสองร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ถ้ำทะลุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมณฑา นวลเสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา นวลเสน
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 542,027.86 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสองพันยี่สิบเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ ขวัญเพ็ชร์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา นวลเสนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประจักร์ ชาติมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14574835
ลงวันที่ 25 มิถุนายน 2563
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมณฑา นวลเสน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404562
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประจักร์ ชาติมนตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ ขวัญเพ็ชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันนภัค สุภัคอิทธิกรนักวิชาการศึกษา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน