กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 6
วันที่ 18 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)ในมัสยิดนูรุลอิสลามียะห์บ้านบูเกะบือราแงหมู่ที่ 3 ตำบลอาซ่อง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดนูรูลอิสลามียะ จำนวน 11,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดนูรูลอิสลามียะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดนูรุลอิสลามียะห์บ้านบูเกะบือราแงหมู่ที่ 3 ตำบลอาซ่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซารีนา สะมาอุง
)
จพง.ธุรการ ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 405,712.24 บาท (สี่แสนห้าพันเจ็ดร้อยสิบสองบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะรูเด็ง ซุหะแลนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัดอบต.อาซ่อง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัด อบต.อาซ่อง รักษาราชการแทนปลัดอบต.อาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มันแวมะชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดนูรุลอิสลามียะห์บ้านบูเกะบือราแงหมู่ที่ 3 ตำบลอาซ่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มัน แวมะชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.อาซ่อง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัดอบต.อาซ่อง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน