กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว

ที่ 007
วันที่ 26 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.เคาะบ้านต้านเบาหวาน/ความดัน ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านท่ามะเดื่อ จำนวน 13,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านท่ามะเดื่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านท่ามะเดื่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจำนวล แป้นเนียม
)
ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านรพ.สต.บ้านท่ามะเดื่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 358,873.71 บาท (สามแสนห้าหมื่นแปดพันแปดร้อยเจ็ดสิบสามบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขวัญแก้วเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิสาร ธัญญพานิชนายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,420.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านท่ามะเดื่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิสาร ธัญญพานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบางแก้ว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน