กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา

ที่ 005/2563
วันที่ 26 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายในชุมชน หมู่ที่ 3 ตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลลำภูรา จำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลลำภูรา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลลำภูรา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาคม ยิ้มสง
)
เลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 311,817.84 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบเจ็ดบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล ด้วนรามผู้ช่วยเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจพร ศักดิ์รักษ์อนุกรรมการฯ/คณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาคม ยิ้มสงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ด้วนราม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลลำภูรา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล ด้วนราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ด้วนราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจพร ศักดิ์รักษ์อนุกรรมการฯ/คณะทำงานด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน