กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ

ที่ 15/2563
วันที่ 1 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมให้ความรู้ทางด้านการจราจรและการป้องกันและลดอุบัติเหตุทางถนนพร้อมการปฐมพยาบาลเบื้องต้น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยกู้ชีพอิควะห์รามัน จำนวน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยกู้ชีพอิควะห์รามัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) หน่วยกู้ชีพอิควะห์รามัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตติมา หะยีดือราแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 40,662.57 บาท (สี่หมื่นหกร้อยหกสิบสองบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ มะแนซายอรองปลัด อบต. รรท.ปลัด อบต.เกะรอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหาแว ซารูมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29195073
ลงวันที่ 1 กันยายน 2563
จำนวนเงิน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ หน่วยกู้ชีพอิควะห์รามัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ มะแนซายอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน