โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) ข้อที่ 1 เพื่อเฝ้าระวังผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในพื้นที่ และส่งต่อผู้ป่วยรับการรักษาโดยพบแพทย์ทุกราย (2) ข้อที่ 2 เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มีความรู้ด้านสุขภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค (3) ข้อที่ 3 เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มีพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด/ความดันโลหิตได้ (4) ข้อที่ 4 เพื่อลดภาวการณ์ป่วยด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (5) ข้อที่ 5 เพื่อให้เกิดกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในทุกหมู่บ้าน เช่น กิจกรรมการออกกำลังกาย การรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพของคนในหมู่บ้าน การปลูกผักกินเองของคนในหมู่บ้าน ฯลฯ และมีหมู่บ้านต้นแบบอย่างน้อย 1 หมู่บ้าน
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) 1. เฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และเฝ้าระวังติดตามผู้ป่วยในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง (2) 3. จัดกิจกรรมสัญจรการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - จัดอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง - ติดตามกลุ่มเสี่ยงทุกราย โดย อสม.ร่วมกับเจ้าหน้าที่ - สุ่มติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ความดันโลหิตสูง - ส่งพบแพทย์ในกลุ่มที่มี่ภาวะเสี่ยงสูง เกินเกณฑ์ทุ
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...