กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่

ที่ 019/2563
วันที่ 10 มิถุนายน 2563

เรียน นายก อบต.ท่าประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้เชิงปฏิบัติการความปลอดภัยใส่หมวกกันน็อคสำหรับเด็กปฐมวัยศูนย์ พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ท่าประดู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ท่าประดู่ จำนวน 11,165.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ท่าประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,165.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ท่าประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภสร แซ่เลี้ยว
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 529,693.31 บาท (ห้าแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบสามบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา เพ็งทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,165.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ท่าประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิติศักดิ์ มากมีรองปลัด อบต.ท่าประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ เรืองแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,165.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ท่าประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ เรืองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,165.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้วหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน