กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง

ที่ 07/2563
วันที่ 29 กรกฎาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยและใส่ใจดูแลแม่และลูก ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.3 จำนวน 25,700.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ม.3 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,700.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ม.3 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีธิดาจิเบ็ญจะ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 337,610.31 บาท (สามแสนสามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสิบบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางร๊ะนี หลีเส็นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางร๊ะนีหลีเส็นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. ศรุตดีน บิลังโหลดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยนันท์หลงสาม๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,700.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ม.3
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยนันท์ หลงสาม๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางร๊ะนี หลีเส็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางร๊ะนี หลีเส็นกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.นางสาวฮำเบี๊ยะ นาวา 2.นางสาวฮาลีม๊ะ เบ็ญหมีน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน