กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน

ที่ 19/60
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ3 เก็บ 3โรค ป้องกันโรคจากยุง รพสต.บ้านควน 1 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 จำนวน 34,500.00 บาท (สามหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,500.00 บาท (สามหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุภา นวลดุก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุหมาดล่าดี้
)
ผอ.สาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 418,541.86 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยสี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสากร บุญช่วย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอีกาสา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์โต๊ะเอียด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานัน หลังจินายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,500.00 บาท (สามหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุภา นวลดุก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 075-5-00342-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิสากรบุญช่วยเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เลขที่ใบเบิก 019/60 ลงวันที่ 14 กพ 60 ยอดรวม 114,000 บาท (รวม 5 โครงการ ได้แก่โครงการ 3 เก็บ 3 โรค ป้องกันโรคจากยุงโครงการส่งเสริมทันตกรรมสุขภาพในกลุ่มผู้สูงอายุ ปี 2560 โครงการหนูไม่จมน้ำแน่ ถ้าช่วยกันดูแลป้องกันโครงการพัฒนศักยภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ปี 2560โครงการเฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการในเด็ก อายุ 0-5 ปี)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน