กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี

ที่ ?
วันที่ 16 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเคัดกรองและส่งเสริมสุขภาพภายในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี จำนวน 27,190.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,190.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองการศึกษาองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 732,892.84 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าสิบสองบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสวลี บุญฤทธิ์หัวหน้าสำนักปลัดรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,190.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองการศึกษาองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายพิสุทธิ์ ทิมฐาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสวลี บุญฤทธิ์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน