กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร

ที่ 27/2563
วันที่ 21 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ป้องกันโรคสำคัญในพื้นที่ สำหรับแกนนำตำบลศรีสาคร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลศรีสาคร จำนวน 51,660.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลศรีสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,660.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. ตำบลศรีสาคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีชูสิทธิ์ จันแดง
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน/กรรมการและผู้ช่วยฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 623,781.61 บาท (หกแสนสองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยแปดสิบเอ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีชูสิทธิ์ จันแดงนักวิเคราะห์นโยบายและแผน/กรรมการและผู้ช่วยฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,660.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลศรีสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีชูสิทธิ์ จันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน/กรรมการและผู้ช่วยฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีชูสิทธิ์ จันแดงนักวิเคราะห์นโยบายและแผน/กรรมการและผู้ช่วยฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน