กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก

ที่ 21/2564
วันที่ 23 กันยายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทวีนอก ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข เทศบาลตำบลนาทวีนอก จำนวน 140,965.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข เทศบาลตำบลนาทวีนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 650.00 บาท (หกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอ่าอิสะ โส๊ะหวัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซัลวา ล่าเม๊าะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 439,283.91 บาท (สี่แสนสามหมื่นเก้าพันสองร้อยแปดสิบสามบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางซัลวา ล่าเม๊าะนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงพิศ เมืองสงหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ประยงค์ ขวัญทองปลัดเทศบาลตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดนเล๊าะ ขะเดหรีนายกเทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43185024
ลงวันที่ 27 กันยายน 2564
จำนวนเงิน 650.00 บาท (หกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอ่าอิสะ โส๊ะหวัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดนเล๊าะ ขะเดหรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ลงชื่อ
 
(
นางดวงพิศ เมืองสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอ่าอิสะ โส๊ะหวัง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ประยงค์ ขวัญทองเลขานุการกอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน