กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา

ที่ 8/2564
วันที่ 16 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมเชิงรุก รพ.สต.บ้านทะเลเหมียง ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทะเลเหมียง จำนวน 64,150.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทะเลเหมียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,150.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทะเลเหมียง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แย้มจิตร
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข ปฎิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 897,517.57 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบเจ็ดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พันแสน เสือพริก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33330172
ลงวันที่ 16 พฤศจิกายน 2563
จำนวนเงิน 64,150.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทะเลเหมียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
พันแสน เสือพริก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน