กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการเพิ่มการเข้าถึงบริการคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ตำบลตะโละกาโปร์ อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2564

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 64-50110-1-4
วันที่ 4 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มการเข้าถึงบริการคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ตำบลตะโละกาโปร์ อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปรื จำนวน 84,485.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปรื มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 84,485.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปรื จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีณี ดอเลาะ
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 374,172.00 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวามนีตา มะแดนักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 84,485.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสานัสรีน เบญแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 84,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 84,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 84,485.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปรื
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวานีตา มะแด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 84,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 84,485.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบญแวดาโอ๊ะนักวิชาการการเงินและบัญชี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน