กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 30/2564
วันที่ 19 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยวัยใส ใส่ใจกินผัก รักสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตรีมิตร เทศบาลเมืองสะเตงนอก จำนวน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตรีมิตร เทศบาลเมืองสะเตงนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตรีมิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,403,871.64 บาท (สองล้านสี่แสนสามพันแปดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,900.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตรีมิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศรัณยา ปูเตะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการหนูน้อยวัยใส ใส่ใจกินผัก รักสุขภาพ ประจำปี 2564 ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ 3/2563 เมื่อวันที่ 18 พ.ย 2563
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน