กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ

ที่ 6/2564
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขามีเกียรติ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารงากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขามีเกียรติ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ จำนวน 43,000.00 บาท (สี่หมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 696,505.93 บาท (หกแสนเก้าหมื่นหกพันห้าร้อยห้าบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อินแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณฐมน ขวัญแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขามเกียรติ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขามีเกียรติ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางไพรินทร์ ปานถาวร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน