กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน รหัส กปท. L5286

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจต้านภัยโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังประจัน
กลุ่มคน
1.นายวัฒนชัย ไชยจิตต์
2.นางวนิดาศรีริภาพ
3.นางฮามีดะหลังยาหน่าย
4.นางอภิยาเหตุทอง
5.นางรสนา บินหมาน
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ) ปัจจุบันโรคไม่ติดต่อเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทยโดยเฉพาะโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งโรคดังกล่าวเป็นโรคเรื้อรังซึ่งเกิดจากพันธุกรรมและพฤติกรรมสุขภาพที่มีความเสี่ยงจากการบริโภคอาหารการสูบบุหรี่การดื่มสุรา การไม่ออกกำลังกายความเครียด โรคอ้วนโรคเรื้อรังดังกล่าวเป็นโรคที่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และมีภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงถ้าไม่ได้รับการดูแลอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน และทำให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควร

จากการดำเนินงานในคลินิกโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังประจันประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๒ พบว่า มีกลุ่มป่วยรายใหม่โรคความดันโลหิตสูง จำนวน ๑๘ ราย คิดเป็นร้อยละ ๒.๓๑ และโรคเบาหวาน จำนวน ๑๓ ราย คิดเป็นร้อยละ ๑.๓๙ในปีงบประมาณ ๒๕๖๓ มีกลุ่มป่วยรายใหม่โรคความดันโลหิตสูง จำนวน ๑๕ ราย คิดเป็นร้อยละ ๑.๙๒ ของประชากรอายุ ๓๕ ปีข้นไปที่ยังไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง และกลุ่มป่วยรายใหม่โรคเบาหวาน จำนวน ๘ ราย คิดเป็นร้อยละ ๐.๘๖ ของประชากรอายุ ๓๕ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน (ข้อมูลจากโปรแกรม HDC) เห็นได้ว่าอัตราป่วยรายใหม่มีแนวโน้มลดลง และยังพบว่าในปีงบประมาณ ๒๕๖๓ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังส่วนใหญ่ ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้โดยผู้ป่วยเบาหวาน ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ร้อยละ ๑๗.๕๐ และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตได้ร้อยละ ๔๙.๑๙(ข้อมูลจากโปรแกรม HDC) จากผลการดำเนินงานดังกล่าวจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเรื้อรังไม่สามารถควบคุมอาการและความรุนแรงของโรคได้ตามเกณฑ์ และมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ซึ่งเป็นปัญหาสุขภาพที่จะต้องเร่งรัดการดำเนินงานเพื่อแก้ไขปัญหาเฉพาะในพื้นที่เนื่องมาจากความเจริญก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีและสภาพแวดล้อม ส่งผลต่อวิถีชีวิตและก่อให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม ได้แก่ การบริโภคอาหารที่ไม่สมดุล(รับประทานหวาน มันเค็มมากเกินไปและรับประทานผัก ผลไม้น้อยเกินไป) การเคลื่อนไหวทางกายน้อยการบริโภคยาสูบรวมถึงภาวะเครียดซึ่งหากไม่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพดังกล่าวจะส่งผลให้โรคเรื้อรังที่เป็นอยู่มีความรุนแรงและมี ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น ก่อให้เกิดความพิการและเสียชีวิตตามมา ซึ่งการดำเนินงานเพื่อแก้ปัญหาโรคไม่ติดต่อในชุมชน ไม่สามารถดำเนินการได้โดยกระทรวงสาธารณสุขเพียงลำพัง หากแต่ชุมชนและภาคีเครือข่ายองค์กรต่างๆล้วนมีอิทธิพลและมีความสำคัญในการลดปัจจัยเอื้อต่อการเกิดโรค ฉะนั้นการมีส่วนร่วมของชุมชนและภาคีเครือข่ายในการค้นหาปัญหา และดำเนินการในการแก้ไขปัญหาร่วมกันจึงเป็นแนวทางที่สำคัญ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคความดันสูง ได้รับบริการวัดความดันที่บ้าน และกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด
    ตัวชี้วัด : - อัตรากลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้านตามเกณฑ์ - อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวานลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและความเสี่ยงลดลง
    ตัวชี้วัด : - กลุ่มเสี่งโรคเรื้อรังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อพัฒนาระบบบริการคลินิกโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงให้ตอบสนองต่อความต้องการของชุมชน โดยยึดชุมชนเป็นฐานการมีส่วนร่วมของบุคลากรสาธารณสุขและผู้รับบริการ ครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพอย่างยั่งยืน
    ตัวชี้วัด : - ผู้ป่วยเรื้อรังสามารถเข้าถึงบริการได้ทั่วถึง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังสามารถควบคุมความรุนแรงของโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
    ตัวชี้วัด : - ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความรุนแรงได้ตามเกณฑ์ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งคณะทำงาน ที่มีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ประเมินและวิเคราะห์ชุมชน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะทำงาน ภาคีเครือข่าย แกนนำชุมชน ผุ้นำศาสนา และทีมสุขภาพโรคเรื้อรัง เพื่อวางแผนและสรุปผลการดำเนินงาน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 23คนๆละ 2ครั้งๆละ25 บาท เป็นเงิน 1,150 บาท

    งบประมาณ 1,150.00 บาท
  • 2. กิจกรรมให้บริการวัดความดันโลหิตที่บ้านในกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    ให้บริการวัดความดันโลหิตที่บ้านในกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง
    -ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต แบบดิจิตอล จำนวน 2 เครื่อง ๆ ละ 6,300 บาทเป็นเงิน 12,600 บาท

    งบประมาณ 12,600.00 บาท
  • 3. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ
    รายละเอียด

    ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ ค่าอาหารกลางพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน55 คนละ 1 มื้อๆละ 60 บาทเป็นเงิน3,300 บาท ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน55คนๆละ2 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 2,750 บาท. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 7,250.00 บาท
  • 4. กิจกรรมจัดทำค่ายผู้ป่วยเรื้อรัง / ผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
    รายละเอียด

    1.จัดทำค่ายผู้ป่วยเรื้อรัง/ผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง HT/DM) แบบไม่พักค้างแรมโดยทีมสหวิชาชีพใน การจัดกิจกรรมตามฐานประกอบด้วย  ฐานให้ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง/เบาหวาน  ฐานความรู้เกี่ยวกับการใช้ยา  ฐานโภชนาการให้ความรู้เกี่ยวกับอาหารในท้องถิ่น ขนาดปริมาณที่ผู้ป่วยรับประทานได้ในชีวิตประจำวัน อาหารทดแทนในผู้ป่วย  ฐานการออกกำลังกาย แนะนำการสาธิตฝึกการออกกำลังกายที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยและการคลายเครียด 2.ตรวจประเมินโดยการเจาะเลือด HbA1c ในผู้ป่วยเบาหวานและวัด ความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ก่อน- หลัง เข้าร่วมโครงการ 3. ทีมสุขภาพโรคเรื้อรังมีการเยี่ยมดูแลสุขภาพกายและจิตใจผู้ป่วยพร้อมให้คำแนะนำญาติในการดูแลผู้ป่วยที่ถูกต้อง การรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย ตลอดจนให้ความรู้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย
    4. ติดตาม ควบคุม กำกับ การดำเนินงานของทีมสุขภาพโรคเรื้อรัง โดยจัดประชุมนำเสนอผลการดำเนินงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วย และฟื้นฟูความรู้ด้านการดูแลสุขภาพกายและจิตผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ค่าอาหารกลางพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน55 คนละ 1 มื้อๆละ 60 บาทเป็นเงิน3,300 บาท ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน55คนๆละ2 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 2,750 บาท. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 7,250.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,250.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานได้รับการวินิจฉัยโรคและได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีในรายที่จำเป็น 2.กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานได้รับการป้องกัน ควบคุมโรค และลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ 3.ผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในพื้นที่ตำบลวังประจัน เกิดการตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัว และชุมชนมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เข้มข้นสามารถควบคุมความรุนแรงของโรคและความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มีการรวมกลุ่มทำกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในรูปแบบต่างๆ อย่างยั่งยืน เกิดนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างสุขภาพให้มีสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี และการขยายผลการเกิดนวัตกรรมสุขภาพชุมชนสร้างความเข็มแข็งและการพึ่งตนเองทางสุขภาพอย่างต่อเนื่อง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน รหัส กปท. L5286

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน รหัส กปท. L5286

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,250.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................