กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ทุ่งไหม้ร่วมใจห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการหมู่บ้าน
กลุ่มคน
1.นายสุทธิรักษ์​สำเร​เบอร์โทร​ 0872991267
2.นายธัญพิสิษฐ์​ ยังนิ่ง​ เบอร์โทร​ 0825407376
3.นายฉาเร็น​ ขวัญจันทร์​ เบอร์โทร​ 0805483290
4.นายนนท์​ สาแหล่หา​เบอร์โทร​ 0808620428
5.นายอำนาจ​ อินทองมาก​เบอร์โทร​ 0878999207
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    ชื่อกิจกรรม ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการ จำนวน 2 ครั้ง
    ครั้งที่ 1 ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการ เพื่อชี้แจงทำความเช้าใจความเป็นมาโครงการและแบ่งบทบาทการขับเคลื่อนงานโครงการ ครั้งที่ 2 เพื่อสรุปผลการชับเคลื่อนงานโครงการ รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
    1. ค่าอาหาร ในการจัดประชุมจำนวน 15 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    2. ค่าอาหารว่าง ในการจัดประชุม จำนวน 15 คนๆละ 25 บาทx2 มื้อ เป็นเงิน 750 บาท
    3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1000 บาท
    4. ป้ายไวนิลโครงการ เป็นเงิน 600 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย เป็นเงิน 3100 บาท

    งบประมาณ 3,100.00 บาท
  • 2. ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 2 ครั้ง
    รายละเอียด

    ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 2 ครั้ง (ก่อน-หลัง ดำเนินการ) เช่น ปริมาณที่สูบแต่ละวัน ทั้งบุหรี่และยาสูบ สถานที่ปลอดบุหรี่และร้านขายบุหรี่ เป็นต้น
    ครั้งที่ 1 ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการก่อนเริ่มโครงการและอบรมให้ความรู้เรื่องอันตรายจาการสูบบุหรี่และจัดทำมาตรการเพื่อลดละเลิกสูบบุหรี่/ยาสูบ
    ครั้งที่ 2 ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการหลังดำเนินการและจัดกระบวนการเพื่อหาบุคคลต้นแบบนำไปสู่การยกระดับและขยายกลุ่มเป้าหมายต่อไป
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหาร จำนวน 50 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเคื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 50 บาทเป็นเงิน2,500 บาท
    3.ป้ายไวนิลโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท
    4.ค่าอุปกรณ์ในการจัดอบรมโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท
    5. ค่าวิทยากร 1,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 8,000 บาทx 2 ครั้ง = 16,000 บาท

    งบประมาณ 16,000.00 บาท
  • 3. จัดกิจกรรมช่วยเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมช่วยเลิกบุหรี่ โดยให้ผู้ที่เข้าร่วมโครงการสามารถเลือกช่องทางในการช่วยเลิกบุหรี่ได้ด้วยตนเอง เช่น การใช้สมุนไพร(การพลู มะนาว) นวดกดจุดเท้า คู่หูคู่ใจเลิกบุหรี่ เป็นต้น โดยการ
    - ให้ข้อมูลและความช่วยเหลือรวมถึงประสานงานกับสถานบริการสุขภาพ เช่น คลินิกเลิกบุหรี่
    - การช่วยให้เข้าถึงบริการช่วยเลิกบุหรี่ของศูนย์บริการเลิกบุหรี่แห่งชาติ สายด่วน 1600
    - กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อนเพื่อสนับสนุนกำลังในในการเลิกบุหรี่
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหาร จำนวน 50 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเคื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 50 บาทเป็นเงิน2,500 บาท
    3.ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
    4. ค่าวิทยากร 1,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย6,500 บาท

    งบประมาณ 6,500.00 บาท
  • 4. การติดตามการลด ละ เลิก บุหรี่และให้กำลังใจอย่างต่อเนื่อง
    รายละเอียด

    คณะทำงานทำการติดตามและให้กำลังใจอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ผู้สูบบุหรี่สามารถเลิกบุหรี่ได้และเก็บบันทึกข้อมูลการเลิกบุหรี่เป็นโฟกัสกรุ๊ฟ โดยเดือนแรกไปอาทิตย์ละ 1 ครั้ง เดือนต่อไปเป็นเดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 4 เดือน
    - ให้คณะทำงาน จำนวน 15 คน รับผิดชอบติดตามผู้สูบบุหรี่โดยในช่วงเดือนแรกลงทำโฟกัสกรุฟอาทิตย์ละ 1 ครั้ง แบ่งเป็น 5 ทีมๆละ 3 คน กับกลุ่มเป้าหมายทีมละ 7 คน ลงพื้นที่เป็นรายเดือนจำนวน 4 ครั้ง รวมในการลงพื้นที่ทำโฟกัสกรุฟจำนวน 8 ครั้ง
    - เก็บข้อมูลการเลิกบุหรี่และความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นแต่ละครั้ง
    รายงานค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 50 คน = 1,250 บาท
    - ค่าติดตามลงพื้นที่จำนวน 15 คน x 100 บาท = 1,500 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 3,750 บาท

    งบประมาณ 3,750.00 บาท
  • 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ถอดบทเรียนการดำเนินงานโครงการ - สรุปบทเรียนการดำเนินงานทั้งในส่วนผลลัพธิ์ที่เกิดขึ้นจริง ปัญหาอุปสรรค และข้อเสนอแนะ - การส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่รับทราบ ค่าใช้จ่าย - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 30 คน = 1,500 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 30 คน x 2 มื้อ = 1,500 บาท
    - ค่าวิทยากร    = 1,200 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 5,200 บาท

    งบประมาณ 5,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 20 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านทุ่งไหม้​หมู่ที่​ 1​ ตำบลน้ำผุด​ อำเภอละงู​ จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,550.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,550.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................