แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายสุทธิรักษ์สำเรเบอร์โทร 0872991267
2.นายธัญพิสิษฐ์ ยังนิ่ง เบอร์โทร 0825407376
3.นายฉาเร็น ขวัญจันทร์ เบอร์โทร 0805483290
4.นายนนท์ สาแหล่หาเบอร์โทร 0808620428
5.นายอำนาจ อินทองมากเบอร์โทร 0878999207
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการรายละเอียด
ชื่อกิจกรรม ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการ จำนวน 2 ครั้ง
ครั้งที่ 1 ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการ เพื่อชี้แจงทำความเช้าใจความเป็นมาโครงการและแบ่งบทบาทการขับเคลื่อนงานโครงการ ครั้งที่ 2 เพื่อสรุปผลการชับเคลื่อนงานโครงการ รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
1. ค่าอาหาร ในการจัดประชุมจำนวน 15 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2. ค่าอาหารว่าง ในการจัดประชุม จำนวน 15 คนๆละ 25 บาทx2 มื้อ เป็นเงิน 750 บาท
3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1000 บาท
4. ป้ายไวนิลโครงการ เป็นเงิน 600 บาท
รวมค่าใช้จ่าย เป็นเงิน 3100 บาทงบประมาณ 3,100.00 บาท - 2. ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 2 ครั้งรายละเอียด
ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 2 ครั้ง (ก่อน-หลัง ดำเนินการ) เช่น ปริมาณที่สูบแต่ละวัน ทั้งบุหรี่และยาสูบ สถานที่ปลอดบุหรี่และร้านขายบุหรี่ เป็นต้น
ครั้งที่ 1 ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการก่อนเริ่มโครงการและอบรมให้ความรู้เรื่องอันตรายจาการสูบบุหรี่และจัดทำมาตรการเพื่อลดละเลิกสูบบุหรี่/ยาสูบ
ครั้งที่ 2 ประเมินเก็บข้อมูลด้านพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้เข้าร่วมโครงการหลังดำเนินการและจัดกระบวนการเพื่อหาบุคคลต้นแบบนำไปสู่การยกระดับและขยายกลุ่มเป้าหมายต่อไป
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหาร จำนวน 50 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเคื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 50 บาทเป็นเงิน2,500 บาท
3.ป้ายไวนิลโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท
4.ค่าอุปกรณ์ในการจัดอบรมโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท
5. ค่าวิทยากร 1,000 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 8,000 บาทx 2 ครั้ง = 16,000 บาทงบประมาณ 16,000.00 บาท - 3. จัดกิจกรรมช่วยเลิกบุหรี่รายละเอียด
จัดกิจกรรมช่วยเลิกบุหรี่ โดยให้ผู้ที่เข้าร่วมโครงการสามารถเลือกช่องทางในการช่วยเลิกบุหรี่ได้ด้วยตนเอง เช่น การใช้สมุนไพร(การพลู มะนาว) นวดกดจุดเท้า คู่หูคู่ใจเลิกบุหรี่ เป็นต้น โดยการ
- ให้ข้อมูลและความช่วยเหลือรวมถึงประสานงานกับสถานบริการสุขภาพ เช่น คลินิกเลิกบุหรี่
- การช่วยให้เข้าถึงบริการช่วยเลิกบุหรี่ของศูนย์บริการเลิกบุหรี่แห่งชาติ สายด่วน 1600
- กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อนเพื่อสนับสนุนกำลังในในการเลิกบุหรี่
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหาร จำนวน 50 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเคื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 50 บาทเป็นเงิน2,500 บาท
3.ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
4. ค่าวิทยากร 1,000 บาท
รวมค่าใช้จ่าย6,500 บาทงบประมาณ 6,500.00 บาท - 4. การติดตามการลด ละ เลิก บุหรี่และให้กำลังใจอย่างต่อเนื่องรายละเอียด
คณะทำงานทำการติดตามและให้กำลังใจอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ผู้สูบบุหรี่สามารถเลิกบุหรี่ได้และเก็บบันทึกข้อมูลการเลิกบุหรี่เป็นโฟกัสกรุ๊ฟ โดยเดือนแรกไปอาทิตย์ละ 1 ครั้ง เดือนต่อไปเป็นเดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 4 เดือน
- ให้คณะทำงาน จำนวน 15 คน รับผิดชอบติดตามผู้สูบบุหรี่โดยในช่วงเดือนแรกลงทำโฟกัสกรุฟอาทิตย์ละ 1 ครั้ง แบ่งเป็น 5 ทีมๆละ 3 คน กับกลุ่มเป้าหมายทีมละ 7 คน ลงพื้นที่เป็นรายเดือนจำนวน 4 ครั้ง รวมในการลงพื้นที่ทำโฟกัสกรุฟจำนวน 8 ครั้ง
- เก็บข้อมูลการเลิกบุหรี่และความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นแต่ละครั้ง
รายงานค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 50 คน = 1,250 บาท
- ค่าติดตามลงพื้นที่จำนวน 15 คน x 100 บาท = 1,500 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,000 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 3,750 บาทงบประมาณ 3,750.00 บาท - 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ถอดบทเรียนการดำเนินงานโครงการ - สรุปบทเรียนการดำเนินงานทั้งในส่วนผลลัพธิ์ที่เกิดขึ้นจริง ปัญหาอุปสรรค และข้อเสนอแนะ - การส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่รับทราบ ค่าใช้จ่าย - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 30 คน = 1,500 บาท
- ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 30 คน x 2 มื้อ = 1,500 บาท
- ค่าวิทยากร = 1,200 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,000 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 5,200 บาทงบประมาณ 5,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านทุ่งไหม้หมู่ที่ 1 ตำบลน้ำผุด อำเภอละงู จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 34,550.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................